발급번호				원천징수이행상황신고서확인									관리번호
No.
원천징수의무자	상호(법인명)						사업자등록번호
	성명(대표자)						주민(법인)등록번호
	주소(사업장)
	용 도									수량
소득 구분		귀속 년월	납부 년월		총인원	총지 급액		원천징수세액
								소득세등			농어촌특별세
위 내용은 세무서에 제출한 원천징수이행상황신고서의 내용과 틀림없음을 확인하여 주시기 바랍니다. 신 청 인 (서명 또는 인)
위의 내용은 세무서에 제출한 원천징수이행상황신고서의 내용과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인 세무사 등록번호 : 성 명 : (인)
확인 세무사 사업장 소재지									전화번호			( ) ―