발급번호	갑종근로소득에 대한 소득세원천징수확인서	처리기간
No.	즉 시
납세자	① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주소또는거소
징수의무자	④ 상호또는명칭		⑤ 사업자등록번호				-			-
⑥ 사업장소재지	☎
⑦ 대 표 자		⑧ 주 민(법 인) 등 록 번 호							-
⑨확인서의사용목적		⑩제출처		⑪소요수량	통
연 월	⑫급여액	⑬세 액	⑭납부연월일	연 월	급여액	세 액	납부연월일
				계
발급일 현재 위와 같이 원천징수하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
위와 같이 원천징수하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(원천징수의무자) (서명 또는 인)
확인자	사업장소재지
세 무 사 등록번호		전화번호
위와 같이 원천징수의무자가 원천징수하였음을 확인합니다. 년 월 일 세 무 사 (인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)