[별지 제59호 서식] (92.12.31. 개정)

등 기 청 구 서										처리기간
										1일
등기	청구인	① 성 명				② 주민등록번호
		③ 주소또는거소	( 통 반)
체납자		④ 성 명		⑤ 주민등록 번 호			⑥ 사 업 자 등록번호
		⑦ 주소또는거소	( 통 반)
⑧ 재 산 의 표 시
⑨ 매각 결정 연월일			년 월 일
⑩ 대금 납부 연월일			년 월 일
⑪ 납 부 금 액			금 원정
⑫ 등 록 세			금 원정
위와 같이 공매에 의하여 본인이 매수하는바 국세징수법 제79조에 의하여 소유권이전등기의 촉탁을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 장 귀하
붙임 : 등록세 금 원정

22226-16511민                                                                    210㎜×297㎜

92.12.28. 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)