[별지 제43호서식] (2005. 3. 19. 개정)

교 부 청 구 서
문 서 번 호					사 건 번 호
체납자	성 명				주 민 등 록 번 호
	상 호				사 업 자 등 록 번 호
	주 소(소 재 지)
교 부 청 구 금 액			금 원정
교부청구에 관계된 국세체납액의 내용
세목코드		관리번호	법정기일	연도․기분			내 국 세	농어촌특별세		비고
세 목 명			납부기한	계			교육(방위)세	가 산 금
배당액입금 의 뢰 계 좌		개설은행				예․적 금 명 칭
		계좌번호
		사용인감				예 금 명 의 인
1.「국세징수법」 제56조의 규정에 의하여 위 금액의 교부를 청구합니다. 2.「민사집행규칙」제82조제2항의 규정에 의거 배당액을 입금할 예금계좌를 신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 세무서장 (인) 귀하
※ 「국세기본법」 제35조제1항제3호 각목외의 부분 괄호의 그 재산에 대하여 부과된 국세와 가산금인 경우는 비고란에 “당해 세금”이라고 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))