[별지 제4호 서식]

결 손 및 부 과 철 회 집 계 표 청 서: 세무서
구분 과(서)	결 손 및 부 과 철 회						결 손 및 부 과 철 회 취 소
	계			결 손			계			결 손 취 소
				건 수	인 원	금 액				건 수	인 원	금 액
	건 수	인 원	금액	부 과 철 회			건 수	인 원	금 액	부 과 철 회 취 소
				건 수	인 원	금 액				건 수	인 원	금 액

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)