[별지 제3호 서식]

개 인 별 체 납 액 담 당 및 정 리 명 세 서
청서:
담 당 자			출력일: (단위: 원)
체 납 관 리 번 호	세 목		계		과 세 사 유	성 명	상 호(법인명)	주소지전화번호	재 산 유 무	폐 업 유 무
	년 도 ․ 기 분		내 국 세	농 어 촌 특 별 세	주 민 등 록 번 호	주 소
								사업장전화번호	소 득 유 무	처 리 상 황
	납 부 기 한		교 육 (방 위) 세	가 산 금	사업자등록번호	사 업 장

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)