■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제8호서식]

제       호

[ ] 감시적

[ ] 단속적

근로종사자에 대한 적용 제외 승인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

근로자수

전화번호

소재지

종사업무

근로자수

감시적 근로종사자

명 (남:            명, 여:            명)

단속적 근로종사자

명 (남:            명, 여:            명)

근로형태

감시적 근로종사자

단속적 근로종사자

「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 위와 같이{[ ］감시적, ［ ］단속적} 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외를 승인합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)