■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제7호서식]
［ ］감시적 ［ ］단속적	근로종사자에 대한 적용제외 승인 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 10일
신청인	①사업장명	②사업의 종류
③대표자성명	④생년월일
⑤근로자수	⑥전화번호
⑦소재지
신청 내용	⑧종사업무
⑨근로자수	감시적 근로종사자	명 (남: 명, 여: 명)
단속적 근로종사자	명 (남: 명, 여: 명)
⑩근로형태	감시적 근로종사자
단속적 근로종사자
「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 [［ ］감시적, ［ ］단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외 승인을 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 제출	□	접 수	□	내용검토	□	결 재	□	통 보
신청인		지방고용노동청(지청)장 (민원실)		지방고용노동청(지청)장 (근로개선지도과)		지방고용노동청(지청)장 (청장 ㆍ 지청장)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]