[별지 제5호서식]
근로시간 연장	[ ]인가 [ ]승인	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	3일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	전체 근로자 수 명(남 명, 여 명)
소재지 (전화번호: )
신청 내용	연장업무의 종류
연장사유 발생일	년 월 일
연장기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일)
추가 연장근로시간	1주 시간 ※ 「근로기준법」 제53조제1항 및 제2항에 따른 1주 12시간을 넘는 연장근로시간을 적습니다.
추가 연장근로 실시 근로자 수	명(남 명, 여 명)
연장사유	[ ]	「재난 및 안전관리 기본법」에 따른 재난 또는 이에 준하는 사고가 발생하여 이를 수습하거나 재난 등의 발생이 예상되어 이를 예방하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	사람의 생명을 보호하거나 안전을 확보하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	갑작스런 시설ㆍ설비의 장애ㆍ고장 등 돌발적인 상황이 발생하여 이를 수습하기 위해 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	통상적인 경우에 비해 업무량이 대폭적으로 증가한 경우로서 이를 단기간 내에 처리하지 않으면 사업에 중대한 지장을 초래하거나 손해가 발생하는 경우
[ ]	「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력강화를 위한 특별조치법」 제2조제1호 및 제2호에 따른 소재ㆍ부품 및 장비의 연구개발 등 연구개발을 하는 경우로서 고용노동부장관이 국가경쟁력 강화 및 국민경제 발전을 위해 필요하다고 인정하는 경우
근로자 건강 보호를 위한 조치	※ 「근로기준법」 제53조제7항에 따라 사용자가 근로자의 건강 보호를 위해 건강검진 실시 또는 휴식시간 부여 등의 조치를 했거나 조치할 예정인 내용을 적습니다.
근로시간 연장의 구체적인 사유
「근로기준법」 제53조제4항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 근로시간 연장 인가 또는 승인을 신청합니다.
			년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 근로자의 동의서 사본 1부 2. 근로시간 연장의 특별한 사정이 있음을 증명할 수 있는 서류 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 제출	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		지방고용노동청(지청)장		지방고용노동청(지청)장		지방고용노동청(지청)장		지방고용노동청(지청)장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]