■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제4호서식]
기준 미달의 휴업수당 지급 승인 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	①사업장명	②사업의 종류
③대표자성명	④생년월일
⑤근로자수	⑥전화번호
⑦소재지
승인 신청내용	⑧근로자수 명 (남 명, 여 명)
⑨휴업기간
⑩지급하려는 휴업수당
⑪ 기준에 못 미치는 휴업수당을 지급하려는 구체적인 이유
「근로기준법」 제46조제2항과 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 기준에 못 미치는 휴업수당 지급의 승인을 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장 귀하
첨부서류	없음	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

⑨ 휴업기간"란에는 휴업의 시작일과 종료일 및 총 휴업일수를 적되, 내용이 많을 경우에는 별지에 적습니다.

⑩ 지급하려는 휴업수당"란에는 평균임금의 00% 또는 통산임금의 00% 등으로 적습니다.

⑪ 기준에 못 미치는 휴업수당을 지급하려는 구체적 사유"란에는 휴업의 사유 및 사업을 계속하는 것이 불가능한 부득이한 사유 등을 적되, 내용이 많을 경우에는 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.

처 리 절 차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인							처리기관
							노동위원회
	신청서작성							▶	접수 (사무국)
									▼
									확인ㆍ검토 (심사담당)
									▼
	통보				◀				심의ㆍ의결 (심판위원회)