[별지 제4호의2서식]
임금보전방안 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
사업장 개요	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	사업자등록번호
근로자수 명(남 : 명, 여: 명)	전화번호
소재지
근로자 대표	[ ] 근로자의 과반수로 조직된 노동조합의 대표 [ ] 별도 선출(근로자의 과반수를 대표하는 자)
직위: 성명:
근로자대표와 서면 합의한 3개월 초과 6개월 이내 탄력적 근로시간제의 내용	서면 합의일	년 월 일
탄력적 근로시간제의 시작일	년 월 일
임금보전방안 신고 내용	임금보전방안의 마련일	년 월 일
임금보전방안의 내용	[ ] 임금 항목 조정 또는 신설 [ ] 적정수준의 가산임금 지급 [ ] 그 밖의 내용( )
임금보전방안의 구체적인 내용
임금보전방안의 마련 방법	[ ] 단체협약 [ ] 취업규칙 [ ] 그 밖의 방법( )
「근로기준법」 제51조의2제5항 본문 및 같은 법 시행규칙 제8조의2에 따라 위와 같이 임금보전방안을 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	임금보전방안의 내용을 확인할 수 있는 관련 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]