■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제3호 서식]
부당해고등의 구제 신청서
접수번호	접수일	처리기간 : 90일 (사건에 따라 연장가능)
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
사업장명	근무부서
피신청인	사업장명	사업주 성명(법인인 경우 대표자 성명)
사업장 주소 (전화번호 : )
해고등 발생일
신청취지
신청이유	(별지 작성 가능)
「근로기준법」 제28조제1항과 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 부당해고등에 대한 구제를 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장 귀하
첨부서류	없 음	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 검토	□	심의 의결	□	통 보
신청인		노동위원회 (사무국)		노동위원회 (심사담당)		노동위원회 (심판위원회)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]