■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제21호서식]

제        호

[ ] 현장조사

[ ] 검진

지령서

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                                   )

기   간

년    월    일부터         년     월    일까지(      일간)

장   소

범   위

현장조사자(검진자)

소  속

성  명

직  위

「근로기준법」 제102조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항제6호에 따라 위와 같이 {[ ]현장조사, [ ] 검진}을 실시합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)