■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제14호서식]

재해인정 등의 이의에 관한

[ ]심사

[ ]중재

신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간: 30일

사업장 개요

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

주민등록번호

소재지

대상 근로자	성명	주민등록번호
	입사일	종사업무 및 근로형태
	임금지급형태	평균임금액

재해 발생 원인 및 경위

이의사항과 심사 또는 중재가 필요한 내용

「근로기준법」 제88조제1항ㆍ제89조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 재해인정 등의 이의에 관한 {［  ］심사,［  ］중재}를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

(재해자와의 관계 :                                )

대리인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장

○○지방노동위원회

귀하

귀중

첨부서류

1. 부상 또는 질병 등에 대한 의사의 진단서

2. 이의가 이유 있다는 것을 증명하는 자료(필요한 경우에만 첨부)

수수료

없음

작성방법

“재해 발생 원인 및 경위”란에는 재해 일시 및 장소, 재해 당시 업무, 재해 정도(부상, 질병, 사망, 장해) 및 현재 상황 등을 구체적으로 적으시기 바랍니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인					처리기관
					지방고용노동관서(노동위원회)
	신청서					▶	접수 고객지원실(사무국)
	▲
							▼
							검토 및 심사 근로개선지도과(심사담당)
							▼
							결재(심의ㆍ의결) 청장ㆍ지청장(심판위원회)