■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제13호서식]
업무상 부상 등에 대한 중대과실 인정 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 30일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	근로자수
소재지 (전화번호 : )
대상 근로자	성명	주민등록번호
근로형태	취업장소
종사업무	입사연월일
질병ㆍ부상 상황	질병ㆍ부상명	질병ㆍ부상 연월일
질병ㆍ부상 부위	질병ㆍ부상 상태
「근로기준법」 제81조와 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 업무상 부상 등에 관한 중대과실 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○지방노동위원회	귀중
첨부서류	근로자의 중대한 과실을 증명하는 자료	수수료
없음
처리절차
신청서 제출	□	접 수	□	내용검토	□	심의ㆍ의결	□	통 보
신청인		지방노동위원회 (사무국)		지방노동위원회 (심사담당)		지방노동위원회 (심판위원회)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)