■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제12호서식]

제         호

[ ]임산부

[ ]18세 미만인 자

의

[ ]야간

[ ]휴일

근로 인가서

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                          )

신청이유

사유발생일

종사업무

인가기간

근로형태

인가대상

근로자수

야간근로                     명 (남          명, 여              명)

휴일근로                     명 (남          명, 여              명)

「근로기준법」 제70조제2항 단서 및 제3항과 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 {［  ］임산부, ［  ］18세 미만인 자}의 {［  ］야간, ［  ］휴일}근로를 인가합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)