■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제11호서식]
[ ]임산부 [ ]18세미만인 자	의	[ ]야간 [ ]휴일	근로 인가 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
신청내용	신청이유
사유발생일	종사업무
인가기간	근로형태
인가대상 근로자수	야간근로 명 (남 명, 여 명)
휴일근로 명 (남 명, 여 명)
「근로기준법」제70조제2항 단서와 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 [［ ］임산부, ［ ］18세 미만인 자]의 [［ ］야간, ［ ］휴일]근로에 대한 인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 해당 근로자의 동의서나 청구서 사본 2. 법 제70조 제3항에 따른 근로자 대표와의 협의 결과 사본	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 제출	□	접 수	□	내용검토	□	결 재	□	통 보
신청인		지방고용노동청(지청)장 (민원실)		지방고용노동청(지청)장 (근로개선지도과)		지방고용노동청(지청)장 (청장 ㆍ 지청장)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]