■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제1호서식]
근로조건 위반 손해배상 청구 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 30일
신청인	성명	주민등록번호
주소 (전화번호 : )
사업장명	근무부서
피신청인	사업장명	사업의 종류
대표자명	근로자 수
사업장 주소(소재지) (전화번호 : )
신청 이유 및 청구 금액(근로계약 당시의 근로조건과 입사 이후의 근로조건 및 손해배상 청구금액을 구체적으로 기재할 것)
「근로기준법」 제19조제2항과 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상 청구를 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 귀중
첨부서류	1. 근로계약서 사본 2. 사용자가 근로조건을 위반하였다는 사실을 증명하는 자료	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 제출	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	심의ㆍ의결	□	통보
신청인		지방노동위원회 사무국		지방노동위원회 심사담당		지방노동위원회 심판위원회
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)