(별지서식1) 감 사 원 심 사 청 구 서
1. 청 구 자	주 소 (사무소의 소재지)
	성 명(상호)				전화번호
	직 업 (업 종)		주민등록번호 (사업자등록번호)					연령
2. 심사를 요하는 대상기관 및 관계자
3. 심사청구의 대상이 되는 행위의 내용
4. 심사청구의 취지 및 그 이유
5. 행정심판(행정심판법외의 타법률에 의한 행정심판 절차를 포함) 또는 소송 제기 유무
6. 관계기관의 처분 또는 행위가 있은 날 또는 그 처분 또는 행위가 있은 것을 안 날
7. 대리인 또는 대표자의 성명 및 주소
감사원법 제43조 및 감사원심사규칙 제3조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 20 . . . 청구인 (인) 첨부서류 : 표지포함 매. 감 사 원 귀중